把研究轉換成行動的漫途-跨文化照護的故事 A long journey about turning research into action - Stories about Cross-Culture-Care
貝塔的航海日誌
2019.09
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| 在AMEE會場講解海報 |
此次參加 2019 AMEE (歐洲醫學教育論壇)，最開心的莫過於在會場海報展示區，遇見自己在做研究時，參考她研究方法主題切入角度，而獲得許多靈感及信心的學者，並與她當面討論及請益。
我的海報主題為「 The reflections on the health equity of migrant workers in Taiwan by medical students participating in service learning」(台灣醫學生由參與移工議題的服務學習產生對移工健康平等概念的反思)，在上一篇文章已經描述為何選擇這個主題，以及研究的六大結論，並試圖呼籲醫學教育者及體系應該要更著力在傳遞健康平等概念，促使醫學生及醫療體制在體制內落實健康平等。這篇文章會接著分享，我與麻州總醫院學者的交流，以及研究之後可以帶我們往哪裡走去。
當初對於如何執行這個研究有個模糊的概念，完全不懂到底要使用哪個研究方法以及研究資料彙整要如何分析呈現，所以就用幾個關鍵字 migrant worker, medical student, social participation 放在 pubmed(醫學研究整合搜尋平台)上取連集交集，盼望著可以挖到寶，果真也被我挖到了！「 Through the Veil of Language: Exploring the Hidden Curriculum for the Care of Patients With Limited English Proficiency」(穿透語言面紗之下：探索照顧英文使用能力受限病人時所經歷的潛在課程)，是一篇2017年在「 Academic Medicine, Vol. 92, No. 1」發表的文章。
之所以很適合當我研究的範本，在於我們有相似的研究動機、目的及研究對象背景。同樣觀察到移工在醫療場域可能面臨的醫療不平等，只是一個是以西班牙語移民為主的美國，一個是以東南亞移工為主的台灣，同樣先透過一系列的課程設計培養觀察此主題的敏感度，只是一個是由三家醫療機構設計的教育課程，一個是由學生向校內、校外、民間團體找尋找設計的社團課程。而最主要的，我們都希望促成改變。
由 Harvard Medical school(HMS，哈佛大學)及 Massachusetts General Hospital Institute of Health Professions(MGH，麻州總醫院)組成的研究團隊觀察到，訪談的58位哈佛醫學院大四生，有 70%的學生覺得自己在面對英文使用能力受限病人(LEP patient)感到準備不足，有60%的學生覺得沒有跨文化照護典範是個問題，超過 50%的學生感受到來自主治醫師對於跨文化照護的不屑一顧，研究團隊也援引 2005 年的一篇 JAMA文章「Resident Physicians’ Preparedness to Provide Cross-Cultural Care 」顯示全美住院醫師調查，有三分之一的人曾透過十二歲以下的小孩當醫療翻譯。
也因為如此，研究團隊先在 HMS 和 MGH 開辦了六到十個月的 interprofessional pilot curriculum(IPPC跨領域小規模實驗性課程)，參與者是隨機自願(有些是剛好在比較輕鬆的科別實習而有空參與此堂課程)的八位醫學系及八位護理系學生，並以研究團隊自己設計的「 Macy Curriculum on Safe, Effective, and Humanistic Care for Patients with LEP」為課程內容，希望達成三項目標： (1) understanding disparities in care for patients with LEP and the need to address them (理解照護英語使用能力受限病人時遇到的差異以及強調這樣照護差異的必要) (2) developing skills to work effectively with interpreters (培養與醫療通譯者合作的技巧) (3) understanding how improving systems can lead to safer and more effective care for patients with LEP.(理解建構一個完善的醫療體系，可以帶給英語使用能力受限病人更安全及更有效的照護)。最後讓上課(IPPC)的學生，進到醫院實習幾個月後(我在文獻中沒有找到到底幾個月)，進行每人個別一小時左右的 semi-structured interview (半結構化訪談)，以探索研究團隊關心的主題，並同時容許受訪者在訪談中提出額外的主題，總共訪談七位醫學生及六位護理系學生。
研究團隊認為這16位學生即使上過他們設計的「跨領域小規模實驗性課程」，但是現實生活要落實理想的跨文化照護，總會遇到各種難題，特別是被實習場域的「 Hidden curriculum (潛在課程)」給挑戰。研究團隊將 Hidden curriculum(潛在課程)的定義為 「the set of influences that function at the level of organizational structure and culture including, for example, implicit rules to survive the institution such as customs, rituals, and taken-for-granted aspects」(組織結構及組織文化所形成的一連串影響力，包括各種存活在該組織內的潛規則，舉凡習俗、禮儀、理所當然的思維模式。)經過文獻回顧，研究團隊沒有找到其他探討「潛在課程」給醫學生及護理系學生落實跨文化照顧的挑戰的研究，但有文獻顯示「潛在課程」常常是跨文化教育的負面因素。研究後，他們辨識出了四種「潛在課程」： (1) role modeling (角色榜樣) (2) systems factors (結構因子) (3) learning environment (學習環境) (4) organizational culture (組織文化)，並在研究文獻中也依四項主題，直接引述學生的直性訪談文字。但這樣的結論可以給我們什麼啟發？研究團隊最後呼籲大家往後探討以及應映「潛在課程」，應該聚焦在特定content(主題，比如照護英文能力受限病人)， context(情境，比如特定的臨床設定)， lens(觀看角度，比如醫學生或護理系學生)。
你以為這個研究到這裡就沒了嗎？
這次有機會遇到MGH的學者 Claudia Rosu，要感謝Tina在逛八百篇海報時就這麼剛好的發現這張海報，而就在我們在海報前躊躇到底要怎麼聯繫上作者時，海報作者就出現了：「I noticed that you have been standing in front of my poster for a while.....」2017年的質性研究之後，同一個由HMS和MGH組成的團隊在2018年又在「Education for Health • Volume 31 • Issue 1」發表了這篇「Assessing the Hidden Curriculum for the Care of Patients with Limited English Proficiency: An Instrument Development」(評估照顧英文使用受限病人時的潛在課程：一個評估工具的發明)。
我的海報主題為「 The reflections on the health equity of migrant workers in Taiwan by medical students participating in service learning」(台灣醫學生由參與移工議題的服務學習產生對移工健康平等概念的反思)，在上一篇文章已經描述為何選擇這個主題，以及研究的六大結論，並試圖呼籲醫學教育者及體系應該要更著力在傳遞健康平等概念，促使醫學生及醫療體制在體制內落實健康平等。這篇文章會接著分享，我與麻州總醫院學者的交流，以及研究之後可以帶我們往哪裡走去。
當初對於如何執行這個研究有個模糊的概念，完全不懂到底要使用哪個研究方法以及研究資料彙整要如何分析呈現，所以就用幾個關鍵字 migrant worker, medical student, social participation 放在 pubmed(醫學研究整合搜尋平台)上取連集交集，盼望著可以挖到寶，果真也被我挖到了！「 Through the Veil of Language: Exploring the Hidden Curriculum for the Care of Patients With Limited English Proficiency」(穿透語言面紗之下：探索照顧英文使用能力受限病人時所經歷的潛在課程)，是一篇2017年在「 Academic Medicine, Vol. 92, No. 1」發表的文章。
之所以很適合當我研究的範本，在於我們有相似的研究動機、目的及研究對象背景。同樣觀察到移工在醫療場域可能面臨的醫療不平等，只是一個是以西班牙語移民為主的美國，一個是以東南亞移工為主的台灣，同樣先透過一系列的課程設計培養觀察此主題的敏感度，只是一個是由三家醫療機構設計的教育課程，一個是由學生向校內、校外、民間團體找尋找設計的社團課程。而最主要的，我們都希望促成改變。
由 Harvard Medical school(HMS，哈佛大學)及 Massachusetts General Hospital Institute of Health Professions(MGH，麻州總醫院)組成的研究團隊觀察到，訪談的58位哈佛醫學院大四生，有 70%的學生覺得自己在面對英文使用能力受限病人(LEP patient)感到準備不足，有60%的學生覺得沒有跨文化照護典範是個問題，超過 50%的學生感受到來自主治醫師對於跨文化照護的不屑一顧，研究團隊也援引 2005 年的一篇 JAMA文章「Resident Physicians’ Preparedness to Provide Cross-Cultural Care 」顯示全美住院醫師調查，有三分之一的人曾透過十二歲以下的小孩當醫療翻譯。
也因為如此，研究團隊先在 HMS 和 MGH 開辦了六到十個月的 interprofessional pilot curriculum(IPPC跨領域小規模實驗性課程)，參與者是隨機自願(有些是剛好在比較輕鬆的科別實習而有空參與此堂課程)的八位醫學系及八位護理系學生，並以研究團隊自己設計的「 Macy Curriculum on Safe, Effective, and Humanistic Care for Patients with LEP」為課程內容，希望達成三項目標： (1) understanding disparities in care for patients with LEP and the need to address them (理解照護英語使用能力受限病人時遇到的差異以及強調這樣照護差異的必要) (2) developing skills to work effectively with interpreters (培養與醫療通譯者合作的技巧) (3) understanding how improving systems can lead to safer and more effective care for patients with LEP.(理解建構一個完善的醫療體系，可以帶給英語使用能力受限病人更安全及更有效的照護)。最後讓上課(IPPC)的學生，進到醫院實習幾個月後(我在文獻中沒有找到到底幾個月)，進行每人個別一小時左右的 semi-structured interview (半結構化訪談)，以探索研究團隊關心的主題，並同時容許受訪者在訪談中提出額外的主題，總共訪談七位醫學生及六位護理系學生。
研究團隊認為這16位學生即使上過他們設計的「跨領域小規模實驗性課程」，但是現實生活要落實理想的跨文化照護，總會遇到各種難題，特別是被實習場域的「 Hidden curriculum (潛在課程)」給挑戰。研究團隊將 Hidden curriculum(潛在課程)的定義為 「the set of influences that function at the level of organizational structure and culture including, for example, implicit rules to survive the institution such as customs, rituals, and taken-for-granted aspects」(組織結構及組織文化所形成的一連串影響力，包括各種存活在該組織內的潛規則，舉凡習俗、禮儀、理所當然的思維模式。)經過文獻回顧，研究團隊沒有找到其他探討「潛在課程」給醫學生及護理系學生落實跨文化照顧的挑戰的研究，但有文獻顯示「潛在課程」常常是跨文化教育的負面因素。研究後，他們辨識出了四種「潛在課程」： (1) role modeling (角色榜樣) (2) systems factors (結構因子) (3) learning environment (學習環境) (4) organizational culture (組織文化)，並在研究文獻中也依四項主題，直接引述學生的直性訪談文字。但這樣的結論可以給我們什麼啟發？研究團隊最後呼籲大家往後探討以及應映「潛在課程」，應該聚焦在特定content(主題，比如照護英文能力受限病人)， context(情境，比如特定的臨床設定)， lens(觀看角度，比如醫學生或護理系學生)。
你以為這個研究到這裡就沒了嗎？
這次有機會遇到MGH的學者 Claudia Rosu，要感謝Tina在逛八百篇海報時就這麼剛好的發現這張海報，而就在我們在海報前躊躇到底要怎麼聯繫上作者時，海報作者就出現了：「I noticed that you have been standing in front of my poster for a while.....」2017年的質性研究之後，同一個由HMS和MGH組成的團隊在2018年又在「Education for Health • Volume 31 • Issue 1」發表了這篇「Assessing the Hidden Curriculum for the Care of Patients with Limited English Proficiency: An Instrument Development」(評估照顧英文使用受限病人時的潛在課程：一個評估工具的發明)。
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| 與麻州總醫院的醫師交流海報及跨文化照護經驗 |
建構在2017的質性研究上，2018年的研究中研究團隊首先由四個領域的專家，醫師、醫療政策學者、統計學學者、跨文化照護學者，設計出一個具有4大主題、23個項目的評估工具，透過email寄給兩間醫學院大三跟大四學生，並回收111份回覆，再依照學生的回覆對評估工具做修改，最後形成有3大主題、22項目的評估工具。3大評估工具的主題為 role modeling(角色榜樣), demonstration of effective systems(有效系統的展示),and consequences of structural barriers for patients with LEP(結構性阻礙對於英文使用受限病人的結果)。第二篇文章應用許多專業的研究方法及統計學方法，超越我的理解範疇，包括factor loading， Cronbach's alpha，likert-type scale。
然而，最引起我好奇的是「這樣的工具要如何實際改善英語使用受限病人在醫療場域面對的困境？」「先前的跨領域小規模實驗性課程是否持續，又或者是以什麼方式延續？」「這樣的研究主題，以及研究帶來的改變，是由哪個機構哪個單位發起，又是什麼關鍵因素導致他能實踐？」
MGH的學者 Claudia Rosu說：「第一，教育『醫學教育者』是我們的首要任務，我們認為改善潛在課程的負面內容的責任是在他們身上。因此我們與三家(如果我沒記錯的話)醫院合作，進行三個月，每個月兩次，在主治醫師跟住院醫師都必須參加的『晨會』上，執行跨文化教育的課程訓練。之後我們再訪問醫學生，醫學教育者再接受跨文化教育的課程訓練後，所帶來的潛在課程有什麼樣的改變？這會是我們之後第三個研究發表的主軸。第二，美國的醫療通譯制度存在許久，但是許多許多實際狀況，比如醫療人員不知道聯絡通譯的程序、聯絡通譯程序較緩慢而繁瑣、醫療人員沒有注意到病人需要醫療通譯，導致資源沒有被妥善使用。為了建構一個更有效率的系統，我們設立各病房專職聯絡醫療通譯的護理師，由他負責轉介或者協助任何需醫療通譯的醫療人員，並在各病床加設『英語使用受限病人』的標誌，以時時提醒分工專門的醫療人員。第三，設置24小時，三至四個主要語言的現場即時翻譯人員，以及約十二個語言的電話即時翻譯人員，希望透過如此，讓翻譯更落實，甚至彌補之前制度導致翻譯在醫療判斷及決策之後一兩個小時才來的落差。」
「之所以有辦法讓研究起頭並推展，主要原因是自從2015年，所有進入 MGH 工作的醫師，都必須先經過幾個小時的『跨文化照顧』的線上課程及考試，而我們的研究也順理成章能夠去檢核這個制度，並提出改善方案。」Claudia Rosu 盡力解答我們各種疑難雜問，也不忘提醒「最主要起頭必須獲得醫院高決策者的支持，而最後改革的落實，就需要為第一線的醫療人員設計出有效率的系統，以及培養他們理解並認同跨文化照顧的價值。」
把這麼冗長來龍去脈記錄下來，除了因我有記憶力短缺的問題，更是覺得驚奇能親眼見證「研究與實際決策嫁接的可能性」。「你覺得目前這樣的跨文化照護教育晨會、護理師主責醫療通譯轉介任務、英語使用受限病人標誌、以及全年全天無休的現場及電話翻譯，是可以永續以及拓展到三家醫院以外的政策嗎？」最後，我還是又再確認了一遍，可能潛意識裡希望她再多透露一點她們遇到的執行上的難處，但Claudia Rosu 馬上回答「Yeah. Why not?」，並鼓勵我們繼續我們在台灣的行動，以及做更詳盡的研究以說服決策者，也推薦可以到 Health Affairs 投稿。
美國的「英語使用受限人口」佔了至少十分之一，台灣的「中文使用受限人口」至少站了三十三分之一。美國有行之有年的「醫療通譯制度」，是連台語都有辦法找到醫療通譯，並且醫療通譯必須在病歷上簽名負責任的，而台灣有舉世聞名的物美價廉「健保制度」，包括移工也強制納保。美國有少數的免費診所在替無醫療保險的人看病，其中大部份是「無證件移民(undocumented immigrant)」，台灣有我目前所知唯一有規模且定期給移工義診的慈濟人醫會，而即使他們也很少見到「失聯移工」前來尋求協助。各自在不同的社會脈絡下發展出來的社會現象，都需要有人願意去理解，並且需要更多人一起先從尊重這些「他者」，以及從研究他者就開始隱隱然的感受到不友善態度的研究者。
然而，最引起我好奇的是「這樣的工具要如何實際改善英語使用受限病人在醫療場域面對的困境？」「先前的跨領域小規模實驗性課程是否持續，又或者是以什麼方式延續？」「這樣的研究主題，以及研究帶來的改變，是由哪個機構哪個單位發起，又是什麼關鍵因素導致他能實踐？」
MGH的學者 Claudia Rosu說：「第一，教育『醫學教育者』是我們的首要任務，我們認為改善潛在課程的負面內容的責任是在他們身上。因此我們與三家(如果我沒記錯的話)醫院合作，進行三個月，每個月兩次，在主治醫師跟住院醫師都必須參加的『晨會』上，執行跨文化教育的課程訓練。之後我們再訪問醫學生，醫學教育者再接受跨文化教育的課程訓練後，所帶來的潛在課程有什麼樣的改變？這會是我們之後第三個研究發表的主軸。第二，美國的醫療通譯制度存在許久，但是許多許多實際狀況，比如醫療人員不知道聯絡通譯的程序、聯絡通譯程序較緩慢而繁瑣、醫療人員沒有注意到病人需要醫療通譯，導致資源沒有被妥善使用。為了建構一個更有效率的系統，我們設立各病房專職聯絡醫療通譯的護理師，由他負責轉介或者協助任何需醫療通譯的醫療人員，並在各病床加設『英語使用受限病人』的標誌，以時時提醒分工專門的醫療人員。第三，設置24小時，三至四個主要語言的現場即時翻譯人員，以及約十二個語言的電話即時翻譯人員，希望透過如此，讓翻譯更落實，甚至彌補之前制度導致翻譯在醫療判斷及決策之後一兩個小時才來的落差。」
「之所以有辦法讓研究起頭並推展，主要原因是自從2015年，所有進入 MGH 工作的醫師，都必須先經過幾個小時的『跨文化照顧』的線上課程及考試，而我們的研究也順理成章能夠去檢核這個制度，並提出改善方案。」Claudia Rosu 盡力解答我們各種疑難雜問，也不忘提醒「最主要起頭必須獲得醫院高決策者的支持，而最後改革的落實，就需要為第一線的醫療人員設計出有效率的系統，以及培養他們理解並認同跨文化照顧的價值。」
把這麼冗長來龍去脈記錄下來，除了因我有記憶力短缺的問題，更是覺得驚奇能親眼見證「研究與實際決策嫁接的可能性」。「你覺得目前這樣的跨文化照護教育晨會、護理師主責醫療通譯轉介任務、英語使用受限病人標誌、以及全年全天無休的現場及電話翻譯，是可以永續以及拓展到三家醫院以外的政策嗎？」最後，我還是又再確認了一遍，可能潛意識裡希望她再多透露一點她們遇到的執行上的難處，但Claudia Rosu 馬上回答「Yeah. Why not?」，並鼓勵我們繼續我們在台灣的行動，以及做更詳盡的研究以說服決策者，也推薦可以到 Health Affairs 投稿。
美國的「英語使用受限人口」佔了至少十分之一，台灣的「中文使用受限人口」至少站了三十三分之一。美國有行之有年的「醫療通譯制度」，是連台語都有辦法找到醫療通譯，並且醫療通譯必須在病歷上簽名負責任的，而台灣有舉世聞名的物美價廉「健保制度」，包括移工也強制納保。美國有少數的免費診所在替無醫療保險的人看病，其中大部份是「無證件移民(undocumented immigrant)」，台灣有我目前所知唯一有規模且定期給移工義診的慈濟人醫會，而即使他們也很少見到「失聯移工」前來尋求協助。各自在不同的社會脈絡下發展出來的社會現象，都需要有人願意去理解，並且需要更多人一起先從尊重這些「他者」，以及從研究他者就開始隱隱然的感受到不友善態度的研究者。
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| Rumahku社團在國防醫學院的文化週活動 |
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| 研究訪談Rumahku團員時，受訪者的側拍紀錄 |
#跨文化照顧議題懶人包 (其中包括我的研究詳細文件，以及以下三篇由公開網站載下的研究，我認為最有趣的部分是「2019-AMEE-訪談記錄表格整理」喔～ 裡面有真真實實一字不差的匿名訪談摘錄)
http://bit.ly/2zFnpyX
http://bit.ly/2zFnpyX
#Through the Veil of Language: Exploring the Hidden Curriculum for the Care of Patients With Limited English Proficiency
https://insights.ovid.com/crossref…
https://insights.ovid.com/crossref…
#Macy Curriculum on Safe, Effective, and Humanistic Care for Patients with LEP (供檔案下載)
https://mghdisparitiessolutions.files.wordpress.com/…/cours…
https://mghdisparitiessolutions.files.wordpress.com/…/cours…
#Assessing the Hidden Curriculum for the Care of Patients with Limited English Proficiency: An Instrument Development
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30117468
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30117468
文、圖| Beta
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